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大腸がん>大腸癌について

大腸癌とは



大腸癌(だいちょうがん, Colorectal cancer)とは、
大腸(盲腸、結腸、直腸)に発生する癌腫であり、
肛門管に発生するものを含めることもある。
アメリカ合衆国では三番目に多い癌で、癌死の原因として二番目に多い。

多くの大腸癌は大腸ポリープ(polyp)より発生する。
(有茎ポリープは)キノコの様な形状に増殖し、
大腸癌は顕微鏡で観察すると通常は腺腫とよばれる良性腫瘍である。
しかし、
そのうちの一部は時間が経つと癌の一種である腺癌に進行する。
また現在は、ポリープ由来でない平坦な病変や陥凹性病変から
進行大腸癌になることがあることも、明らかになっている。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌の原因

大腸癌は消化管内面を覆いつくしている粘膜の
上皮細胞の突然変異を原因とする。
多くは細胞増殖を制御するDNAの異常が原因であり、
それは環境や遺伝やウイルス感染になど多くの作用によって
細胞の異常が発生する。

細胞レベルの異常から
癌に発展するには年単位の時間が費やされるので、
特定の要因が癌の原因であると突き止めることは出来ない。
したがって、大腸癌による不幸な転帰を避けるためには、
危険因子を突き止め、それらを改善し、
また大腸癌を早期発見する必要がある。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌の危険因子



アメリカ合衆国において、
生涯に大腸癌に罹患する確率は約7%である。
各ファクターは個人それぞれについて癌が進行するリスクを増大させる。
そのような危険因子を次に挙げる。

大腸癌に罹る家系。
特に55歳以前の罹患や癌の多発の場合著明である。

年齢。
大腸癌に進行するリスクは年齢とともに増加する。
その多くは60歳代から70歳代で発症する。
50歳以下の場合は、
遺伝的に若年齢の大腸癌を罹患する家系以外はあまり見られない。

癌の既往歴。
卵巣癌、子宮癌、乳がんに罹患した婦人は、
大腸癌に進行するリスクが増大する。

家族性大腸腺腫症(Familial adenomatous polyposis;FAP)の患者は、
全大腸切除を施されない場合はほぼ100%が癌に進行する。

慢性化した潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)や
大腸のクローン病(Crohn's disease)は患者は、
全大腸切除を施されない場合には25年後でおよそ30%が大腸癌となる。

遺伝性非ポリポーシス大腸癌
(hereditary nonpolyposis colorectal cancer;HNPCC)
別名:リンチ症候群

喫煙。
喫煙者は非喫煙者よりも大腸癌で死亡する傾向がある。

食事。
過去、新鮮な果物や野菜(食物繊維)をとり、
動物性の食肉を減らすと大腸癌のリスクが低減すると言われてきたが、
最近の研究調査では否定的な結果が出ている。
(野菜・果物をよく食べる人の大腸がん発症リスクは食べない人と同じ、
肉を良く食べる人でも、大腸がん発症リスクは高くならない)

食物繊維は
摂取量が極端に少ない(平均約6g)人に限ればリスクが高くなるものの、
それ以外の場合は関係がないと考えられている。[1]

ウイルス。
ある種のウイルス感染
(例えば、ヒトパピローマウイルス human papilloma virus)は
大腸癌との関連が知られている。

運動量。
活発に運動する人々は大腸癌に進行するリスクが低い。

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大腸癌の症状



大腸癌の症状を次に挙げる。

・排便習慣の変化(便秘、排便時の疼痛、便の太さが細くなる)
・血便
・説明の付かない体重減少
・貧血(anemia)あるいは疲労感、沈滞、病的蒼白
・腹痛、下腹部の膨満感
まったく症状が現れない場合も少なくない。
これらの一つでも該当するならば、
医師の診断や人間ドックを受けるべきである。
また日本においては便潜血検査による健診が行われており、
潜血反応陽性のひとは自覚症状がなくても積極的に検査することが望ましい。

一般に早期大腸癌であれば自覚症状はなく、
健康診断や人間ドックで発見される。
進行大腸癌でも環周度が1/4以下ならば症状はほとんどない。
1/2周を超えると腸内容の通過障害を起こす場合がある。

左側結腸に存在すると便通異常、腹痛、腹部膨満感などがあり、
血便を伴うこともある。
しかし、右側結腸ではこれらの症状は乏しく
貧血、体重減少、腫瘤触知などの症状となる。
これは上行結腸では内容物がまだ液体であるからであると説明されている。
左側結腸の全周性病変になると
排便困難、便秘、イレウスを起こすこともある。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌の診断の概要



大腸癌は発生してから
大きな腫瘤を形成するまでに進行するのに数年はかかり、
早期に発見できれば完全治癒の可能性が大きくなる。

症状があったり、
リスクが大きい者は積極的に大腸癌検診を受けるべきであり、
目的によりいくつかの異なった検査がおこなわれる。
自覚症がない人々が対象の集団健診では普通、便潜血反応が行われる。
潜血反応が陽性であったり、自覚症状がある場合、
貧血などの異常がある場合、
その他の大腸癌のハイリスクの場合は、
癌をはじめとする大腸疾患の確定のため大腸内視鏡検査が行われる。

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大腸癌の診断



直腸指診(Digital rectal examination;DRE)
医師が、潤滑剤を付けた手袋をした指で
直腸に異常がないか触診する。
簡単に実施できるが、肛門から数センチの所までしか診断できない。

便潜血検査(Fecal occult blood test;FOBT)。
便のなかに微量の血液が含まれていないかを検査すること。
病変を便がこするとわずかに出血し便に血液が混じる。
この肉眼では見えない微量の血液を検出する検査である。
しかし、進行癌でも便潜血陰性のことがある。

大腸内視鏡(Colonoscopy)
ライト付の柔軟な内視鏡で直腸から盲腸まで挿入し、病変を観察する。
現在では大腸疾患を診断する方法として中心となっている。
同様の仕組みの胃カメラよりかなり操作が難しかったが、
スコープの改良、挿入法の改良で以前より容易になった。
ポリープ、腫瘍、炎症などの異常があれば、
小さい鉗子を使用して組織を生検(biopsy)用に採取できる。

大腸内視鏡の応用として、
ポリープ、早期癌が発見された場合に
電気メスと同様の原理を使用して除去する内視鏡手術が施される。

バリウム注腸二重撮像法(Double contrast barium enema;DCBE)
肛門からバリウム溶液を注入し、ついで空気を注入する。
それにより大腸や直腸の内面の形状をX線で撮像する。
内視鏡より実施が容易であるが、放射線の被曝がある、
異常があったときに生検ができないという理由より
日本では大腸内視鏡に大腸疾患診断の中心の座を譲り渡した感がある。

CT断層撮影法(Computed axial tomography)は
X線診断法で進行癌の周囲への進展度合や
他臓器(特に肝臓)の有無を検査するのに用いられるが、
大腸癌の有無自体を調べるのには向いていない。
早期癌の発見には全く無力である。
他の理由で実施されたCT断層撮影で進行大腸癌が発見されることもある。

血液検査(blood test)。
進行大腸癌があると貧血を来すことがよくある。
貧血自体はありふれた疾患であるが、
大腸癌がその原因の一つであることは注意すべきである。
また、
患者の血液中のある種のたんぱく質(腫瘍マーカー:tumor marker)、
のレベルを計測することで進行癌の存在を推定することができる。
癌胎児性抗原(CEA)が代表的である。
ただし早期であれば正常レベルであることが普通であるし、
進行癌でも正常範囲の人も少なくない。
肝臓などへの転移があると癌胎児性抗原(CEA)値が高度に上昇する。
CEA以外にCA19-9も用いられる。

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大腸癌病理学検査



大腸癌腫瘍の病理学検査は
大腸癌生検(biopsy)や大腸癌手術によって得られる組織を解析して報告される。
大腸癌病理学検査では腫瘍の細胞種や段階について言及されている。
大腸癌で最も一般に見られるものは腺癌で、全体の95%程度である。

他には、
リンパ腫(lymphoma)、
扁平上皮癌(squamous cell carcinoma)などがある。

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大腸癌の病期



大腸癌の病期(ステージ)は
患者の診断や検査により個々の癌の状況を予測したものである。


大腸癌の病期分類は
主に局所浸潤の度合い、
リンパ節浸潤の度合い
あるいは遠隔転移の有無によって決定される。

今日においては、
日本では「大腸癌取り扱い規約」に基づく
独自の病期分類を行っている。
国際的にはTMN分類が病期分類に使用される。

あるいは医者によっては
以前から使用されていたデューク分類(Duke's system)を使用する者もいる。

UICCのTMN分類の定義を次に示す。
・T - 腸壁への浸潤度合い
 ・T0 - 癌が兆候は見出されない
 ・Tis- 癌は粘膜内にある(腫瘍は存在しているが、浸潤はない)
 ・T1 - 腫瘍は存在しているが、浸潤は最小限である
 ・T2 - 浸潤は粘膜下組織に達している
 ・T3 - 浸潤は筋固有層に達している
・N - リンパ節浸潤の度合い
 ・N0 - リンパ節に浸潤は見られない
 ・N1 - 1ないし3つのリンパ節に浸潤が見られる。
 ・N2 - 4つ以上のリンパ節に浸潤が見られる
・M - 転移の度合い
 ・M0 - 転移はない
 ・M1 - 転移が見られる
例えば患者が癌に罹患していなければT0N0M0となる。

癌の病期は
通常TMN分類値をグループして診断したI、II、III、IVという
ローマ数字の指標で示される。
指標の数字が大きいほど癌は進行しており、予後も悪い。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌治療>大腸癌治療



大腸癌の治療方針は癌の病期によって変わってくる。
早期大腸癌の(浸潤がわずかな)場合は根治可能である。


しかし発見時の病期が
後期であるならば(遠隔転移がある場合)根治の見込みは少なくなる。
肝臓への転移等については
原発巣が根治できる場合に肝臓の合併切除も行われ
治療成績も比較的良い。

大腸癌外科療法が第一選択で、
大腸癌化学療法、
大腸癌放射線療法が個々の患者の病期や
医学的な諸要因により併せて実施される。


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大腸がん>大腸癌について

大腸癌治療>大腸癌外科療法



大腸がん外科療法は、
癌が局在的ならば、大腸癌を根治させる最善の方法である。
ごく早期の癌で、粘膜内にとどまっている場合は、
内視鏡手術により切除可能である。


癌が進行すると大腸がん通常外科手術によって、
腫瘍が存在する大腸の切除と再発の可能性を減らすために
周辺のリンパ節組織の郭精が実施される。
可能であれば残った腸の同士を吻合して機能形成術がほどこされる。
病変が肛門に近く吻合が出来ない場合は、人工肛門が形成される。
明確な遠隔転移がある場合は通常外科手術は適用にならない。

腹腔鏡下大腸切除術の大腸癌への適用は痛みを伴う切開を最小限にし、
術後感染のリスクを低減させる。

一般的な外科手術の場合と同様であるが、
大腸がん外科手術は稀に
術後感染、膿瘍、腸管穿孔あるいは腸閉塞を引き起こすことがある。


直腸がんによる人工肛門造設手術の前
直腸がんによる人工肛門造設手術の後
術後19年>腸閉塞・3回の経験

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌治療>大腸癌放射線療法



大腸癌放射線療法は
大腸癌腫瘍細胞を殺傷するため大腸癌外科療法の前に実施されたり、
大腸癌外科療法が不適当な場合に実施される。


あるいは大腸癌手術後の郭清をより確かなものにする為にも実施される。

場合によっては、
大腸癌化学療法剤の使用が腫瘍細胞の放射線への感受性を高め、
大腸癌放射線療法の効果を増大させることもある。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌治療>大腸癌化学療法



大腸癌化学療法は、
切除不能な進行大腸癌に対する第一選択の治療法である。

化学療法は一時的に腫瘍を縮小させ、
癌の進行を遅らせて生存期間を延長する。

いっぽう、癌の再発を予防するためにも実施される。
すなわち、
補助化学療法(adjuvant)として外科手術の後に実施されたり、
術前化学療法(neo-adjuvant)として手術前に実施される。

2006年現在
大腸癌に対して使用される代表的な薬剤は、

フルオロウラシル、ホリナート(日本国内ではレボホリナート)、
イリノテカン、オキサリプラチン、テガフール・ウラシル配合剤、
カペシタビン(日本国内未承認)、ベバシツマブ、
セツキシマブ(日本国内未承認)などである。
日本ではティーエスワン®も頻用される。

切除不能大腸癌の化学療法はかつて5-FU/ロイコボリン療法が標準とされていたが、
イリノテカンおよびオキサリプラチンの登場により
状況は大きく変化した。

これら薬剤の併用(FOLFOX、FOLFIRI)により
20ヶ月を超える生存期間中央値が報告されるなど、
治療成績は飛躍的に向上している。

2006年現在、欧米ではさらに
ベバシツマブなどを加えたレジメンが標準療法とみなされており、
日本でも承認へ向けて臨床試験が進行中である。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌診断の基本的な流れ>早期大腸癌



早期癌という概念がある。
これは低侵襲な処置で根治が可能と考えられている腫瘍であり、
反対語は進行癌である。

大腸癌の場合は早期癌の定義は粘膜下層(sm)までに留まる浸潤度で、
リンパ節転移の有無を問わないとされている。

これはあくまで腫瘍と思われる部位を切除して
病理検査しないかぎり断定することはできない定義である。
そこで様々な検査所見から浸潤度を予測して処置を行ってみて、
その採取標本の所見で予想が当たっていたか確かめる。
予測より進行していた場合は追加の処置をするという方法論をとる。
まずもっとも軽症な大腸ポリープから説明していく。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌診断の基本的な流れ>大腸ポリープ



大腸ポリープとは大腸にできるポリープである。
健康診断や人間ドックで偶然見つかることが多い。


胃ポリープと異なり
癌化のリスクがあるため治療の対象となりうるものである。

大腸ポリープは全体の70〜80%がS状結腸と直腸に分布する。
大抵は腺腫(アデノーマ)である。
長径5mm以下の病変は癌化率は低いとされ、
それ以上が治療の対象となる。
長径10mm以上が積極的な切除が進められる。

これら大腸ポリープの分類は早期大腸癌と同じである。
早期大腸癌では転移がほぼ考えられないため
内視鏡による形態分類が行われる。
治療はポリペクトミーやEMR
(粘膜下層に生理食塩水などを注入し、
人工的に隆起させた後ポリペクトミーをする方法で
扁平や広基性の場合に行う)である。

電解質異常を起こすことで
有名な絨毛腺腫は40%という高率で癌化を示し、
また広基性の場合が多く、
内視鏡的切除が困難で外科的切除となることもある。

一般に大腸癌の内視鏡所見では、
粘膜より明瞭な境界をもって存在し、
隆起を形成し中央に陥凹部を伴うことが多い(限局潰瘍型)、
壁浸潤が深いほど高い隆起と深い陥凹を示す。
あまりに大きいと進行癌大腸癌、
小さいとポリープというのが印象である。

早期癌と腺腫の区別に関してはピットパターンが有用である。
これは30〜100倍の拡大観察を行って
表面の腺管開口部の形態と分布から判断する方法である。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌診断の基本的な流れ>早期大腸癌の定義



早期大腸癌の定義としては大腸癌のうち粘膜下層(sm)までに留まるものをいう。
隆起性病変、ポリープで有茎性の場合、
頸部が10mmを超えると癌の可能性があり、
無頸性の場合はさらに癌の可能性が高くなる。

ポリープで治療が必要なのは
早期癌の可能性があるからでその治療は
早期大腸癌の治療に準じている。

腺腫と早期癌の区別に
ピットパターンと大きさが重要であるということはすでに述べた。
それ以外に形態の均整を欠いた隆起やくすんだ色調、
易出血性は癌の存在を示唆する。

内視鏡で検査をし送気したときに
壁が硬化している場合はsm以上の浸潤を示唆し、
進行大腸癌の可能性がある。

広基性、太い茎、ポリープオンポリープ様の
変形腫瘍表面の癌性潰瘍、
襞集中はsmもしくはそれ以上の浸潤の可能性を示唆する。
こういった場合は進行癌として初めから手術に踏み切るか、
まず早期癌として扱ってポリペクトミーにするかは
ケースバイケースである。

・早期癌の形態分類
隆起型:有茎型Tp,亜有茎型Tsp,無茎型Ts
表面型:表面隆起型。表面平坦型、表面陥凹型
sm癌はm癌と異なり約10%にリンパ節転移を認めるため
以下の場合は追加の外科的切除が必要である。

・断端に癌細胞が陽性
組織型が低分化癌
癌細胞の脈管浸潤がsm高度浸潤
いずれにせよ、
早期癌の予後は良好であり大部分は上述の内視鏡的治療、
もしくは外科的治療で根治が可能である。

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大腸癌診断の基本的な流れ>進行大腸癌



進行癌になると部位、
大きさによって症状が出現することが多い。
内視鏡でも基本的早期癌よりも大きく、形がいびつになる。


進行癌では転移が多いので術前にCT、MRIを用いて
転移の有無を確認する。
CTでは壁の肥厚や周囲リンパ節の転移、
また大動脈の周囲のリンパ節、肝転移、肺転移を調べる。

それによって臨床診断をし、手術法を決定する。
開腹手術を選んだ場合は、
手術中に予測外に進行が進んでいると発覚する場合もある。
その場合は、切除範囲をさらに広げ、
最終的に病理診断に診断によって病期を決定する。
転移が認められる場合は手術でとりきれることもあるし、
とりきれない場合もある。
場合によっては術後化学療法を行う。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌診断の基本的な流れ>進行大腸癌の化学療法



大腸癌に対して化学療法を行う場合がある。
その目的は大腸癌の再発を抑制し、予後を改善することである。

stageV結腸癌に対しては術後に
5-FU/l-LV療法(RPMレジメン)を半年間行うことが標準療法として確立している。

stageUでも再発高リスクと判断された場合は術後化学療法を行う。
日本ではTS-1が選択されることが多いが、
その効果は証明されておらず、
個々の医師の裁量で行われているものである。

切除不能と判断されたstageW、
再発大腸癌に対しては、FOLFOX、FOLFIRI、
あるいはこれらに分子標的薬を加えたレジメンが標準療法と見なされている。

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大腸がん>大腸癌について

大腸癌診断の基本的な流れ>進行大腸癌の分子標的治療薬



大腸癌の分子標的治療薬が近年確立されている。
VEGFに対する抗体である
アバスチンやEGFRに対する抗体であるエルビタックスなどが有効であるという報告がある。

食物繊維摂取と大腸がん罹患との関連について

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